令人深思的瑞士奶酪理论

聆听源哥言商的视频，讲到了乘机安全，每个人都该懂的规则，那就是瑞士奶酪理论，带着疼痛和揪心的记忆，学习所谓的飞机瑞士奶酪理论。

“瑞士奶酪模型”，又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授JamesReason于年在其著名的心理学专著《HumanError》中提出的。安全管理中有一个重要的瑞士奶酪模型，大体意思是说有几片奶酪叠放在一起，每一片奶酪上都有几个穿透的孔，只有当每片奶酪上的孔正好重叠在一起时，光线才能从第一片奶酪穿透到最后一片。将奶酪片上的每一个孔比喻为安全隐患，每一片奶酪则就是我们各环节的安全管控，当所有管控环节的漏洞重合在一起时，也就是所有的管控环节都失效了，事故的发生就成为了必然。

该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。

在安全管理中，奶酪理论随处可见，比如在加油站卸油环节，经常性出现静电接地报警器失效，司乘人员未按要求穿防静电服装，灭火器材布置位置不当，卸油管静电不导通等等问题，之所以没有发生安全事故，仅仅是因为这些“奶酪上的孔洞”并没有叠放到一起，一旦达到连通将会发生严重的安全事故，当1‰的概率一旦出现时，它就成为了%的可能。奶酪理论带给我们3大启示：一是隐患一旦出现，如果不及时封堵，最终就一定会发生事故；二是各环节监管人员不能假定其他监管环节的人已做了自己应该做的事，而是要把好自己的关口；三是要想保证结果%受控，首先做到过程的%达标。所以，管理的目标就是发现并封堵每一片奶酪上的孔洞。